Pouvez-vous consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ?
Afin de permettre au patient de bénéficier d’un meilleur suivi médical, l’Assurance-maladie et les médecins ont défini un parcours de soins coordonnés. Explications.
Le patient désigne un médecin traitant – généraliste ou spécialiste – qu’il consulte en priorité pour son suivi au long cours. C’est ce médecin qui l’oriente vers d’autres médecins spécialistes, lorsque son état de santé le requiert. Le recours au médecin traitant n’est pas une obligation. Mais s’il ne respecte pas ce parcours de soins coordonnés, le patient est moins bien remboursé.
◊ Consulter directement certains spécialistes
Toutefois, vous pouvez consulter directement certains spécialistes pour un certain nombre d’actes : gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre (pour le suivi des jeunes de moins de 26 ans). Il s’agit de médecins qui assurent le suivi « au long cours » du patient. Le recours à ces praticiens ne nécessite pas une orientation par le médecin traitant, sauf dans le cas d’un épisode aigu de santé, par exemple.
Bon à savoir : Vous pouvez également consulter directement un chirurgien-dentiste, sans passer par votre médecin traitant, les soins dentaires n’étant pas concernés par le parcours de soins coordonnés.
◊ Le remboursement de la consultation d’un spécialiste : selon le parcours de soins ou non
- dans le cadre du parcours de soins
Vous serez remboursé à 70 % du tarif opposable, c’est-à-dire le tarif de la Sécurité sociale. En secteur 1, il s’élève à 30 euros.
La prise en charge de la Sécurité sociale est donc de 30 euro x 70 % = 21 euros – 1 euro (participation forfaitaire), soit 20 euros.
Le ticket modérateur (ou reste à charge) est remboursé, le cas échéant, par votre complémentaire santé, selon les conditions du contrat souscrit.
Bon à savoir : Pour vous orienter vers un spécialiste, votre médecin traitant peut rédiger une lettre ou un courriel en justifiant sa demande au médecin « correspondant » et en donnant un bilan de votre état de santé. Cette orientation n’est pas forcément nominative. Elle peut être générique : vous pourrez alors vous adresser au spécialiste de votre choix.
- hors parcours de soins
Si ce spécialiste n’est pas en accès direct, vous serez remboursé par l’Assurance-maladie à hauteur de 30 % du tarif de la Sécurité sociale, fixé à 25 euros hors parcours : soit un remboursement de seulement 6,50 euros (25 euros × 30 % – 1 euro) pour un spécialiste de secteur 1.
Infos +
- Assurance-maladie : tél 36 46, du lundi au vendredi, de 8h30 à 17h (service gratuit + prix de l’appel) et sur le site ameli.fr
- Pour trouver un spécialiste de secteur 1 (pratiquant le tarif de base remboursé par la Sécurité sociale), connectez-vous sur l’annuaire santé d’Ameli.fr
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